El Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid ha dado un nuevo impulso al plan de humanización del Centro Materno-Infantil con el inicio de un pionero programa de acompañamiento en el parto por cesárea, al permitir la presencia dentro del quirófano del padre o cualquier otra persona que la mujer determine durante la realización de este procedimiento quirúrgico.

El plan, desarrollado conjuntamente por los profesionales de Obstetricia y Ginecología, Neonatología y Anestesiología, Paritorio y Enfermería, incluye también la posibilidad de que las futuras madres den a luz en una de siete posturas diferentes, siempre que su salud y la del niño lo permitan y el periodo expulsivo en el que se produce el nacimiento del bebé progrese con normalidad.

En el caso de la cesárea, además de la posibilidad de acompañamiento -que se hace en algunos de los casos programados-, el plan prevé que, tras la extracción fetal y su posterior reconocimiento, el padre se implique en los cuidados del bebé, ayudando a los profesionales de enfermería en su limpieza y posterior arroyo térmico para mantener una temperatura adecuada.

Parto natural

Es el propio progenitor quien se encarga de colocar en el pecho de la madre al niño durante este procedimiento quirúrgico, para que se produzca el primer contacto piel con piel y comience la lactancia materna, retrasando todas las exploraciones rutinarias, tal y como recoge la evidencia científica actual. Posteriormente, los tres se trasladan a la Unidad de Reanimación, supervisados por algunos de los profesionales que han participado en la cesárea.

El plan también incluye otras novedades relacionadas con el parto natural, como que las mujeres puedan elegir dar a luz en una de siete posturas diferentes, gracias a las nuevas camas obstétricas articuladas instaladas en los paritorios.

Con esta iniciativa, son muy pocas las pacientes que actualmente eligen ya dar a luz en la posición tradicional de litotomía o tumbadas, ya que existe la opción de hacerlo parcialmente sentada, sentada, sentada con apoyo de pies situados a diferentes alturas, sentada agarrada a un dispositivo con forma de arco, en cuclillas o de lado. Esta iniciativa ofrece además la posibilidad de decidir si se desea o no anestesia epidural, rasurado, enemas o monitorización externa de la frecuencia cardiaca fetal y de las contracciones (dinámica uterina). Esto último permite a la embarazada no depender físicamente del cardiotocógrafo antes del parto y caminar o adoptar la postura que desee en el caso de que esté acostada. Solamente en los casos clínicamente necesarios se utiliza la monitorización interna.

El proyecto es consecuencia de la aplicación de una normativa estatal de 2007 y también de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, la Federación de Asociaciones de Matronas de España y el Observatorio de la Mujer, que abogan por la atención natural al parto en las maternidades de los hospitales públicos, debido al elevado número de cesáreas registradas en los últimos años.

Hay quien establece una primera fase del parto, anterior al alumbramiento propiamente dicho, en la que todas las partes del organismo que van a intervenir se preparan para ese momento. Aunque es difícil determinar exactamente cuándo empieza y cuánto dura esta fase latente, por regla general son varios días en los que las contracciones tienen una frecuencia e intensidad muy variable, hasta el punto de que algunas mujeres acuden al hospital pensando que ha llegado el momento para descubrir enseguida que los dolores han vuelto a desaparecer.

Este momento, conocido como los pródromos del parto, coincide con el acortamiento y borramiento del cuello uterino. Normalmente duro y alargado, este ‘conducto’ se prepara entonces para el alumbramiento, acortándose y reblandeciéndose a consecuencia de las primeras contracciones.
La primera fase se prolonga alrededor de trece horas –algo menos en los segundos partos– y coincide con el inicio de las contracciones maternas. Se trata de la dilatación. La frecuencia y la intensidad de estos ‘dolores’ permite saber en qué momento del parto estamos; y cuando ya se producen cada tres-cinco minutos es aconsejable ir al hospital. Allí, una matrona procede a una primera exploración vaginal y, mediante un cardiotocógrafo, se valoran las contracciones y los latidos del feto.

La segunda fase dura unos 90 minutos, el tiempo necesario para que el cuello uterino se dilate lo suficiente y el niño comience a moverse en el interior del útero, hacia el exterior. Según algunas matronas este tiempo puede acortarse considerablemente, hasta reducirse a una media hora, si la madre está situada en una posición vertical. La dilatación del cuello uterino atraviesa tres etapas: latente, activa y de transición. El primero de los tres momentos, generalmente todavía en casa, se produce cuando el cuello del útero se expande unos 2-3 centímetros y las contracciones tienen aún una frecuencia de unos 15 ó 20 minutos. Poco a poco se irán haciendo más frecuentes hasta llegar a la fase activa, el momento más molesto de todo proceso. El tapón mucoso, el moco cervical que tapona el cuello, se desprende del canal cervical cayendo a la vagina y de allí al exterior, y los movimientos uterinos se repiten ahora cada 3 minutos aproximadamente. Finalmente, la fase de transición coincide con la máxima intensidad de las contracciones, cuando el cuello del útero ya ha alcanzado una anchura de 10 centímetros.

El médico o la matrona comprobarán mediante exploración vaginal cómo va el proceso de dilatación y dónde se encuentra la cabeza del feto. En estos momentos el niño efectúa diversos movimientos de cabeza hasta colocarse ‘en posición de salida’. La duración de esta etapa depende también de si la madre ya ha tenido hijos antes o de si es primípara. Al finalizar esta fase de expulsión el niño ya ha nacido.

En el nacimiento, el feto está sometido a fuertes presiones, aunque en todo momento le sigue llegando la sangre ya oxigenada de la madre. En ese momento, su organismo segrega enormes cantidades de adrenalina y noradrenalina, más de las que producirá en cualquier otro momento de su vida. Estas sustancias le ayudarán a abrir sus pulmones y sus bronquios, de manera que estos puedan adaptarse al paso de un medio líquido a otro expuesto al aire. Además, el feto tiene más cantidad de glóbulos rojos que un adulto –e incluso más capaces de captar oxígeno–, por lo que su cuerpo está preparado para afrontar la falta de oxígeno que se produce durante cada contracción. Con cada una, la placenta se ve ‘aprisionada’ de manera que disminuye el flujo de sangre que va del útero al niño y que le nutre. Si se interrumpiese del todo se produciría sufrimiento fetal agudo prolongado, podría provocar su muerte. Por otro lado, en estos momentos, su cráneo es todavía blando y moldeable, lo que facilita su paso a través del canal del parto. Finalmente, y después del niño, el organismo de la mujer expulsa la placenta, un momento que se conoce como alumbramiento.

¿Qué es mejor? ¿Esperar o provocar el parto si después de romper aguas no se da a luz espontáneamente? Para unos, lo mejor es inducirlo porque la espera aumenta el riesgo de infección tanto para la madre como para el niño; para otros, conviene esperar a que empiece espontáneamente (siempre que no haya peligro), para lograr reducir el riesgo de recurrir a cesárea. En un trabajo publicado en el ‘New England Journal of Medicine’ parecía apuntarse que los partos inducidos son más seguros que decantarse por la opción de esperar, de esta manera se evitan infecciones. Cuando el feto está en la bolsa amniótica, está completamente aislado del exterior y de cualquier posible infección. En cuanto esta barrera de protección se rompe, el niño queda expuesto a numerosos agentes externos, de hecho, la vagina no es estéril y se convierte para el niño en un peligroso foco de infección.

Cerca del 8% de las mujeres que llegan al término de su embarazo, rompe aguas antes de que el parto empiece. Si el parto no es inducido, más del 60% de estas mujeres lo tiene espontáneamente en las 24 horas que siguen a la rotura de las membranas y el 95%, en las 72 horas siguientes. Algunos ginecólogos distinguen entre las inducciones selectivas –dirigidas a programar el parto para una fecha determinada– y aquellas que están motivadas por una patología médica. En el primer caso, se valora que se den las condiciones necesarias y que el cuello uterino se encuentre suficientemente blando y dilatado. Cuando se produce alguna situación que obliga a inducir el parto y hay que ‘terminar el embarazo’, la inducción se lleva a cabo independientemente de cómo esté el cuello del útero. En la actualidad, el número de partos programados está aumentando peligrosamente, especialmente en la atención privada.

Cada hospital dispone de un protocolo de actuación que indica qué hacer en cada caso. Generalmente, todos ellos suelen dejar un período de 12-24 horas a partir de la rotura de la bolsa amniótica para esperar a ver si en ese tiempo se produce un parto espontáneo. Si en ese plazo la mujer sigue sin tener contracciones, es necesario recurrir a algún fármaco, generalmente prostanglandinas, para inducir el parto y evitar así determinadas situaciones de riesgo para madre e hijo, que el niño no reciba suficiente oxígeno o que la madre tenga la tensión arterial demasiado alta, por ejemplo. En otras ocasiones se emplea oxitocina, capaz de provocar las contracciones. Esta sustancia, producida de forma natural por el organismo humano ,provoca las contracciones del parto y si todo se desarrolla normalmente, el cuello del útero comenzará a dilatarse llegado el momento de dar a luz. De no ser así, el ginecólogo puede optar por suministrarla de forma artificial. En ocasiones, con la epidural, que frena las contracciones, también es necesario recurrir a ella. Mediante dosis muy medidas –hay que recordar que la madre y el feto se encuentran monitorizados durante todo el proceso–, se administra este fármaco para provocarlas. A diferencia de los partos naturales, en cuanto se emplea esta hormona las contracciones se producen de forma brusca, sin que haya una evolución progresiva.

Algunas voces críticas advierten que la oxitocina se emplea a veces de manera innecesaria, lo que cuestiona la seguridad del procedimiento. Esta sustancia puede llegar a reducir el flujo sanguíneo que va del útero hasta el feto y que le nutre de oxígeno; aunque esto ocurre también durante las contracciones naturales. La naturaleza es sabia dirán algunos… porque el organismo del feto está plenamente preparado para superar todos los ‘traumas’ a los que está sometido su cuerpo durante el parto. Y, en este caso, sus reservas de oxígeno le permiten superar esta falta de oxígeno. Además, al forzar el proceso de forma artificial, estos partos no sólo son más dolorosos que los partos ‘naturales’ sino que la capacidad de respuesta y recuperación no es la misma.

La fórmula mágica que mejor funciona ante el dolor de parto es: “ejercicios zona glútea y perineal + marcha + masaje perineal + respiración controlada= estar activa”. De hecho, desde que se inicia la dilatación (a veces con la rotura de aguas) hasta que termina el parto tras la expulsión del bebé, es fundamental mantenernos en movimiento.

Así, y para que tenga un parto y un postparto ideal, la entrenadora personal Marta Jerez Sáinz nos recomienda los siguientes ejercicios.

Dilatación

En casa: la sensación de dolor aparece con el descenso constante del bebé a través de la pelvis. Por ello, se localizarán estas molestias, generalmente, desde la semana 36 a la 40. Deberá ayudar a su bebé a descender con ejercicios de apertura de pelvis. Así, le dejaremos más espacio con la consecuente disminución de las molestias.

En el hospital: generalmente se va demasiado pronto al hospital con el fin de que se quite el dolor. El estrés que provoca esta situación sólo lleva a la retracción muscular, menor oxigenación muscular y vasoconstricción general. Es decir… más dolor. El resultado es que al bebé le cuesta más salir y se alarga el parto. Por ello, se debe poner la epidural en su justo momento (una hora aproximadamente) antes del parto y en su debida dosis (anestesia sólo pélvica), ya que permitirá seguir paseando y en movimiento constante sin dolor para ayudar a las contracciones uterinas a la expulsión del bebé. Su fisioterapeuta obstétrico le indicará qué ejercicios hacer si le permiten estar de pie o le ayudará a la movilización controlada para acelerar la dilatación y expulsión.

Expulsivo

En el hospital: como sabemos, la posición más idónea para la expulsión del bebé es aquella que favorezca la gravedad y la apertura de la pelvis en cada fase de descenso.

En casa: si ha pasado la fase anterior haciendo ejercicios de dilatación en casa con su fisioterapeuta obstétrico, todo el dolor está superado. Si opta por hacer un parto casero, además de su fisioterapeuta necesita una ambulancia y una matrona que asista a su domicilio para evitar riesgos. Aunque lo normal es acudir al hospital cuando las contracciones aparecen cada minuto y medio. Tras monitorizarse, pasará a la sala de partos. Si todo el embarazo ha sido normal y lo ha hablado previamente con su ginecólogo, seguirá realizando diferentes posturas con la ayuda de su fisioterapeuta. El objetivo de las mismas es evitar desgarros y episiotomías innecesarias y que la salida del bebé dañe lo menos posible su suelo pélvico evitando secuelas como diversas incontinencias. Una vez el bebé está entre sus brazos realizará un masaje en el vientre y periné para que el útero y el suelo pélvico comiencen a recuperar forma.

Postparto

Inmediato: en las 24 horas posteriores al parto es importante ayudar a la estructura ligamentosa y ósea de la pelvis y cóccix. Su fisioterapeuta obstétrico le ayudará a restaurar sus formas habituales reduciendo dolores residuales.

Tardío: En la semana posterior al parto, y hasta seis meses después, continúe sus sesiones de musculación del suelo pélvico, transverso abdominal y tonificación de la espalda.

La plena dedicación al bebé, con menos ayuda y menos visitas que en el hospital, puede dar lugar a que se descubran aparentes anomalías que no se apreciaron (o realmente no existían) al nacer, así como a que surjan nuevas dudas.

NUEVOS HALLAZGOS

Piel:

• La mitad de los bebés nacen con alguna mancha en el cuerpo. Las más comunes son los angiomas planos, también conocidas como antojos, marcas de la cigüeña o besos del ángel, muy frecuentes en la raíz de la nariz, los párpados, la frente y la nuca. Son manchas planas de color rojo o salmón, formadas por capilares sanguíneos dilatados visibles a través de la piel, que se intensifican con el llanto y el calor.Desaparecen siempre antes del año y medio de vida, salvo un 5% de las de la nuca, que persisten toda la vida, pero quedan ocultas por el pelo.
• El angioma fresa o tuberoso es otra malformación vascular relativamente común, que a diferencia del angioma plano, es abultado. No suele aparecer al nacer, sino a las pocas semanas y puede hacerlo en cualquier parte del cuerpo, aunque es más frecuente en el cuero cabelludo, en la espalda y en el pecho.Está formado por acúmulos de vasos sanguíneos y, durante los primeros seis meses de vida, suele aumentar de tamaño, a veces de forma muy rápida, para luego estabilizarse y acabar desapareciendo espontánea aunque lentamente, sin dejar apenas señal. A los nueve años, la piel se ha normalizado en el 95% de casos o, a lo sumo, queda alguna pequeña arruga o despigmentación.
• Al nacer o poco después, en muchos bebés se observan en la parte baja de la espalda, en las nalgas o en los muslos, una o varias manchas azuladas o grises, de diferentes formas y tamaños, a veces enormes, muy similares a los morados que causa un golpe y que se llaman “nevus congénitos”. También son conocidas como “manchas mongólicas”, porque cuando se describieron por primera vez, se creyó que eran propias de la etnia mongol, aunque en realidad son muy corrientes entre negros y asiáticos, pero también en los niños hispanoamericanos y del sur de Europa, y en general, en poblaciones de piel oscura. En algunas culturas se creía que eran la señal de la patada que los espíritus superiores daban a las almas que no querían reencarnar, para forzarlas a volver a la tierra…Son debidas a la acumulación de células cargadas de pigmento y pueden persistir meses o años, pero con el paso del tiempo siempre se aclaran y normalmente desaparecen del todo antes de los diez años. Sólo son un mínimo problema estético y, desde luego, no tienen nada que ver con el síndrome de Down o mongolismo ni con ninguna enfermedad.
• Al segundo o tercer día de vida, a casi la mitad de los recién nacidos les empiezan a brotar pequeñas manchas rojas, a veces con una zona central elevada como una ampollita blanca o amarilla, semejantes a picaduras. Se trata del llamado eritema tóxico o exantema toxo-alérgico. A pesar de lo frecuente que es -ya en la antigua Mesopotamia fue descrita-, su causa todavía no se conoce con certeza. Afecta principalmente el tronco y su principal característica es lo evanescente de las lesiones, que desaparecen de un lugar para aparecer en otro en pocas horas. A las dos semanas como máximo, el problema acaba sin necesidad de ningún tratamiento.
• La persistencia de las hormonas que les han llegado durante el embarazo hacen que alrededor del 20% de los bebés tengan granitos en las mejillas y la frente, muy similares al acné de los adolescentes.Tampoco en los bebés deben reventarse, pues eso podría infectarlos. Desaparecen espontáneamente en el transcurso de los tres primeros meses, sin dejar ninguna señal.
• La capa externa de la piel, que ha protegido el feto de la humedad del líquido amniótico, ya no es necesaria tras el nacimiento y se desprende a partir del segundo día, en un proceso conocido como descamación fisiológica, particularmente llamativa en piernas y pies, aunque puede observarse en cualquier parte del cuerpo.En los nacidos después de las 40 semanas de embarazo y en los de bajo peso, puede ser un proceso muy exagerado, pero sigue siendo un fenómeno normal que acaba antes de las dos semanas de vida.
• Durante los primeros meses, es normal que en la piel aparezcan zonas veteadas, con aspecto de mármol y por eso llamadas “cutis marmorata”, que corresponden a una distribución irregular de la sangre en esas áreas.Se observa en partes expuestas al frío, pero su presencia no indica que el bebé deba estar más abrigado.

Cabeza:

• Generalmente a causa de un parto complicado o por la aplicación de fórceps, puede producirse una hemorragia en la superficie de un hueso del cráneo, habitualmente el parietal, llamada cefalohematoma y que se manifiesta por un bulto que va formándose en la cabeza del bebé horas después de su nacimiento.Por lo general, no requiere ningún tratamiento y la sangre tarda de dos semanas a tres meses en reabsorberse, pero debe ser valorado y controlado por el pediatra.
• La evolución del tamaño de la fontanela puede poner al pediatra en la pista de una enfermedad, pero el hecho de que al nacer sea muy grande, si el tamaño de la cabeza es normal, no significa nada, salvo que probablemente va a tardar más tiempo en cerrarse.Una fontanela continuamente abombada podría indicar un exceso de presión en el interior del cráneo. En las deshidrataciones, sucede lo contrario y la fontanela se hunde. Pero ambas situaciones se acompañan de otros síntomas importantes. Es normal que la fontanela abulte, sobre todo, cuando lloran; y también que se la vea subir y bajar como si latiera, cuando están chupando con fuerza o se les tiene en brazos en posición vertical.
• El conducto por donde las lágrimas desaguan en la nariz puede hallarse obstruido en algunos bebés, causando un excesivo lagrimeo al que pronto se añaden legañas e infecciones repetidas.Para solucionarlo, suele bastar con colirios antibióticos y masajes para recanalizar el conducto; pero mientras que este problema es benigno y poco urgente, cuando a un bebé, además de lagrimear, le molesta mucho la luz, debe ser valorado urgentemente por el especialista.
• Las orejas despegadas (o de soplillo), tienen tendencia a hacerse más discretas a medida que el niño se va haciendo mayor. En todo caso, pueden corregirse a partir de los cinco años por medio de una sencilla operación. El clásico remedio casero de adherirlas con esparadrapo al cráneo no sirve para nada.
• En la encía y en el paladar del recién nacido se observan con cierta frecuencia unos nódulos blanquecinos o amarillentos del tamaño de un grano de arroz, llamados nódulos de Bohn o perlas de Epstein, según se hallen en encías o paladar. Son pequeños quistes de queratina, que desaparecen antes de quince días.Una perla de Epstein puede confundirse ocasionalmente con un auténtico diente. Es algo muy raro pero posible, pues un bebé puede nacer ya con un diente o le puede crecer uno durante el primer mes de vida. Como en estos casos están mal anclados, deben ser extraídos para evitar que el bebé los trague.
• Después de una toma, pueden quedar restos de leche en el interior de la boca del bebé, pero si están fuertemente adheridos y no se pueden desprender fácilmente pasando la yema del dedo, lo que ocurre es que tiene una infección de la mucosa bucal causada por un hongo llamado Cándida Albicans, conocida en muchos lugares como muguet, por el color blanco y el aspecto moteado que las flores de esa planta tienen.Aunque algunos niños no parecen tener molestias por su causa, puede dificultar su alimentación, por lo que deben ser tratados, habitualmente con un gel antifúngico y mojando el chupete (si lo usan) en agua bicarbonatada después de hervirlo. El pediatra comprobará también que el área del pañal se halle libre de signos de infección por cándidas, porque los hongos cultivan con mucha facilidad las zonas húmedas. Si está mamando, es recomendable que también la madre se ponga una pomada antifúngica en los pezones, que, con toda probabilidad, también estarán infectados.

Tronco:

• No es muy raro que un bebé, niño o niña, tenga un pezón extra o supernumerario, que en la mayor parte de casos está atrofiado y no pasa de ser una pequeña mancha de color, situada unos centímetros por debajo del pezón normal.Son errores que la misma naturaleza se encarga de detener y nunca aumentan de tamaño, de modo que sólo se interviene por razones estéticas cuando ya de entrada están muy desarrollados.
• Una fractura de clavícula, nada extraña en partos difíciles, puede pasar desapercibida en el hospital y descubrirse con el paso de los días, cuando se va formando y abultando el callo que va a soldar el hueso.En el recién nacido, curan sin precisar siquiera inmovilización y sólo hay que tener cuidado al manipularle el brazo del lado afectado, para evitar que le duela.
• La punta del esternón (apéndice xifoides) es muy flexible en los recién nacidos, por lo que a menudo se observa como si fuera un bultito aislado por encima de la boca del estómago, algo más pequeño que un guisante; pero es algo totalmente normal.

Extremidades:

• Al estar continuamente con las extremidades flexionadas, no suele apreciarse, pero todos los recién nacidos tienen las piernas arqueadas o en forma de paréntesis ( ).Se van corrigiendo con el paso del tiempo, hasta el punto de que, a partir de los dos años, su aspecto normal es exactamente el contrario (piernas en X).
• Causado las más de las veces por la compresión que han sufrido durante el embarazo, el acabalgamiento de los dedos del pie desaparece con el tiempo.Cuando por el contrario se trata de un defecto hereditario, es persistente y, en ocasiones, hace necesaria la ayuda del ortopeda para impedir que roce con el calzado.
• Debido a la postura en la que se hallaban en el útero, dos de cada cien bebés nacen con los pies o algún hueso en una posición poco normal. En el caso de los pies, hay defectos como el “metatarso varo” o el “pie zambo”, que requieren tratamiento, en ocasiones incluso quirúrgico.Pero cuando es posible rectificar la desviación del pie llevándolo sin necesidad de forzarlo a la posición normal (por más que luego se vuelva a desviar), se corregirá espontáneamente, aunque en ocasiones se recomiendan ejercicios para acelerar este proceso.